2025년 진료비 본인부담상한액 환급｜226만명·3조760억원, 자동지급은 9월 2일부터

 

지급동의계좌를 미리 등록한 확정 대상자는 2026년 9월 2일부터 자동 지급되고, 등록하지 않은 대상자는 안내문을 받은 뒤 국민건강보험공단에 본인 명의 계좌로 신청해야 합니다.

핵심 요약

2025년 진료비가 소득별 상한액을 넘었다고 확정돼도 지급 방식은 한 가지가 아닙니다. 사전 등록계좌가 있으면 자동 이체되고, 그렇지 않으면 공단 안내에 따라 신청해야 합니다.

목차

1. 2025년 진료분에서 환급액이 생기는 범위
2. 자동지급과 별도신청을 가르는 한 가지
3. 226만명·3조760억원 숫자 구분하기
4. 상한액에 포함되지 않는 진료비와 10월 변경
5. 안내문을 받은 뒤 신청하는 순서
6. 9월 2일 전후에 확인할 행동 기준

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2025년 진료분에서 환급액이 생기는 범위

본인부담상한액 환급은 2025년 1월 1일부터 12월 31일까지 가입자나 피부양자가 부담한 건강보험 적용 본인일부부담금을 연간 합산한 뒤 개인별 상한액과 비교하는 제도입니다. 여러 병원과 약국에서 낸 대상 비용도 사후 정산 때 합산됩니다.

2025년 개인별 상한액은 소득구간에 따라 일반적인 경우 89만~826만원입니다. 요양병원 입원일수가 120일을 초과하면 141만~1,074만원 범위가 적용됩니다.

따라서 병원비 총액이 많았다는 사실만으로 환급 대상이 되는 것은 아닙니다. 건강보험 적용 본인부담금 가운데 개인별 상한액을 초과한 금액이 있어야 합니다.

자료: 국민건강보험공단, 보험급여·급여관리 안내, 2025년 기준

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자동지급과 별도신청을 가르는 한 가지

자동지급 여부는 환급 대상 확정만으로 결정되지 않습니다. 지급동의계좌를 신청해 두었는지가 지급 절차를 가릅니다.

자동지급 대상

사후지급 확정 대상자 중 지급동의계좌가 등록된 131만2,819명은 별도 신청 없이 2026년 9월 2일부터 등록계좌로 순차 지급됩니다.

별도신청 대상

지급동의계좌를 등록하지 않은 대상자는 공단의 지급신청안내문을 확인한 뒤 본인 명의 계좌로 지급을 신청해야 합니다.

지급동의계좌 등록자는 사후지급 확정 대상자 226만1,271명의 58%입니다. 안내문을 받았더라도 등록계좌가 없다면 자동 입금만 기다리지 말고 개별 신청 절차를 확인해야 합니다.

자료: 보건복지부·국민건강보험공단, 2026년 8월 30일 발표

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226만명·3조760억원 숫자 구분하기

2025년 진료분 본인부담상한제 전체 수혜자는 226만2,605명이며 지급액은 3조760억원입니다. 2024년보다 대상자는 5.9%, 지급액은 10.2% 증가했고 1인당 평균 지급액은 약 136만원입니다.

2025년 진료분 본인부담상한제 지급 통계

구분	대상 또는 금액	읽는 기준
전체 수혜자	226만2,605명	사전급여와 사후지급을 포함한 전체 수혜 인원
전체 지급액	3조760억원	2025년 진료분에 대한 전체 부담 경감액
1인당 평균	약 136만원	개인별 실제 환급액은 상한액과 대상 의료비에 따라 다름
사전급여	2만7,742명·1,846억원	요양기관이 공단에 초과분을 직접 청구해 미리 지급된 부분
사후지급 확정	226만1,271명	자동지급 또는 개인별 신청 절차가 적용되는 인원

전체 수혜자와 사전급여·사후지급 인원은 서로 다른 집계입니다. 사전급여 인원과 사후지급 확정 인원을 더해 전체 수혜자를 계산하면 중복 가능성 때문에 숫자를 잘못 읽게 됩니다.

자료: 보건복지부·국민건강보험공단, 2026년 8월 30일 발표

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상한액에 포함되지 않는 진료비와 10월 변경

본인부담상한제는 실제로 지출한 모든 의료비를 합산하는 제도가 아닙니다. 다음 비용 등은 연간 본인부담총액 산정에서 제외됩니다.

• 비급여 진료비와 전액본인부담금
• 선별급여에 해당하는 본인부담금
• 임플란트와 추나요법의 본인일부부담금
• 상급병실 2·3인실 입원료
• 상급종합병원 경증질환 외래 초진·재진 본인부담금 등

자동지급 판단선

안내문 유무만으로 자동지급을 판단하지 말고, 공단에 등록된 지급동의계좌가 현재 유효한지까지 확인해야 합니다. 등록계좌가 없거나 변경이 필요하면 본인 명의 계좌로 직접 신청해야 합니다.

2026년 10월 8일부터는 공단이 본인부담상한액 초과금을 지급할 때 납부해야 할 건강보험료나 국민건강보험법상 징수금이 체납돼 있으면 해당 금액을 공제한 뒤 지급할 수 있습니다.

자료: 국민건강보험공단 본인부담액상한제 안내, 보건복지부 2026년 8월 30일 발표

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안내문을 받은 뒤 신청하는 순서

공단은 2026년 8월 31일부터 별도신청 대상자에게 지급신청안내문 발송을 시작합니다. 안내문을 받았다면 지급동의계좌 등록 여부부터 확인한 뒤 필요한 절차만 진행하면 됩니다.

본인부담상한액 환급 확인 흐름

1단계

대상 여부 확인

공단 안내문 또는 공식 누리집·건강보험25시 앱에서 2025년 진료분 지급 대상 여부를 확인합니다.

2단계

등록계좌 확인

지급동의계좌가 등록돼 있다면 9월 2일부터 진행되는 순차 지급 여부를 확인합니다.

3단계

개별 지급 신청

등록계좌가 없다면 공단 누리집, 건강보험25시 앱, 팩스, 전화, 우편 또는 지사 방문을 통해 본인 명의 계좌로 신청합니다.

4단계

지급 방식 확정

향후 자동지급을 원한다면 신청서의 지급동의계좌 항목을 확인하고, 제출한 계좌와 접수 상태를 대조합니다.

진료받은 사람의 계좌를 사용하는 것이 원칙입니다. 치매나 의식불명 등으로 다른 사람의 계좌가 필요한 경우에는 진단서, 가족관계증명서, 위임장 등 추가 증빙이 필요할 수 있으므로 공단 고객센터 1577-1000이나 관할 지사에 먼저 확인해야 합니다.

자료: 국민건강보험공단 본인부담액상한제 신청 안내, 보건복지부 2026년 8월 30일 발표

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9월 2일 전후에 확인할 행동 기준

2026년 9월 2일에 모든 대상자가 자동으로 받는 것은 아닙니다. 지급동의계좌 등록 여부에 따라 확인 행동이 달라집니다.

 

공단 안내에서 2025년 진료분 지급 대상자로 확정됐는지 확인합니다.

 

지급동의계좌 등록자는 9월 2일부터 진행되는 순차 입금을 확인합니다.

 

등록계좌가 없다면 안내문을 받은 뒤 본인 명의 계좌로 개별 신청합니다.

 

비급여 등 제외 비용을 전체 병원비와 섞어 예상 환급액을 계산하지 않습니다.

 

10월 8일 이후 지급 대상자는 건강보험료 등의 체납액 공제 가능성도 확인합니다.

참고 자료

대한민국 정책브리핑

2025년 본인부담상한제 지급 대상·금액·자동지급 일정·신청 방법

국민건강보험공단 건강Law

2025년 상한액 범위·요양병원 120일 초과 기준·사전급여와 사후환급 구분

국민건강보험공단

본인부담액상한제 정의·신청 방법·적용 제외 및 환수 항목 안내

* 본문의 주요 제도와 수치는 위 자료를 기준으로 확인했습니다. 자료별 기준일은 해당 설명에 표시했습니다.